Администрация Тамбовской области

Департамент государственной, муниципальной службы и противодействия коррупции

Образец для заполнения анкеты

ОБРАЗЕЦ

А Н К Е Т А

 

 

Место для

 

фотографии

 

  1. Фамилия Иванова

Имя Анна

Отчество Петровна

 

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

 

1) Фамилию, имя и отчество не изменяла;

2) Фамилию Петрова изменила на Соколову 1980 году в Отделе ЗАГС Администрации г. _______ _________ ССР, в связи с регистрацией брака. Фамилию Соколова изменила на Петрову в 1984 году в Отделе ЗАГС Администрации г. _______ _______ ССР, в связи с расторжением брака. Фамилию Петрова изменила на Иванову в 1985 году в Отделе ЗАГС Администрации г. ______ ______ Республики, в связи с регистрацией брака. Имя и отчество не изменяла.

 

3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

 

31 декабря 1960 года в городе ________ ____________ области

4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда, и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)

1) Гражданин Российской Федерации;

2) В 1997 году гражданство Республики Казахстан сменила на Российское гражданство, в связи с переездом на жительство в Россию

 

5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому

Квалификация по диплому

 

1)Среднее профессиональное: в 1978 году закончила Э_____ое медицинское училище, диплом серии СТ № 109486, специальность санитарно-фельшерское, квалификация санитарный фельдшер;

2) Высшее: в 1990 году закончила Казанский государственный медицинский институт, диплом серии ВН № 106829, специальность медико-профилактическое дело, квалификация врач.

6. Послевузовское профессио-нальное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

 

  1. Послевузовского профессиональное образование не имею;

ученой степени, ученого звания не имею;

2) Окончила аспирантуру в Казанском государственном медицинском университете в 1995 году. Имею ученую степень кандидата медицинских наук, присвоен в 2000 году, диплом кандидата наук КТ № 150731.

7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)

1) Владею английским языком: читаю и могу объясняться. Языками народов Российской Федерации не владею;

2) Иностранными языками не владею. Свободно владею казахским языком

8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)

1) Имею классный чин государственного гражданской службы: «Референт государственной гражданской службы Российской Федерации 3 класса, присвоенный приказом Управлением Роспотребнадзора по Чувашской Республике-Чувашии от 01.09.2007 № 250-к. Имею воинское звание: лейтенант медицинской службы,, присвоен приказом Министерства обороны Российской Федерации от 01.09.2001;

2) Классного чина федеральной гражданской службы, дипломатического ранга, воинского или специального звания, классного чина правоохранительной службы, классного чина гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационного разряда государственной службы не имею

9. Были ли Вы судимы (когда и за что)

 

Не судима

10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

1) Допуска к государственной тайне не имею;

2) Имела допуск к государственной тайне, оформленный в период работы в научно-исследовательском институте приборостроения формы __________ с 01.08.1978 года

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предприниматель-

скую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год

Должность с указанием организации

Адрес организации (в т.ч. за границей)

поступления

ухода

09.1975

06.1978

Учащаяся Энского медицинского училища

________ область,

 

 

 

г. __, пр.Мира, дом 5

07.1978

08.1979

Младший специалист научно-исследовательского

________ область,

 

 

комплекса научно-исследовательского института

г. ______, ул. Ленина,

 

 

Приборостроения

дом 1

09.1979

08.1984

Помощник эпидемиолога городской больницы № 4

_____ ССР, г. _____

 

 

г. Алма-Ата Казахской ССР

 

09.1984

06.1990

Студентка Казанского государственного медицинского института

г. Казань, ул. Бутлерова, дом 49

07.1990

06.1991

Врач-интерн Республиканской клинической больницы № 3

г. Казань, ул. Муштари, дом 11

06.1991

06.1995

Учеба в аспирантуре Казанского государственного медицинского института

г. Казань, ул. Бутлерова, дом 49

07.1991

11.2005

Врач-эпидемиолог Городской больницы № 3 г. Томск

_____ область,

 

 

Томской области

г. ___, ул. Нахимова,

 

 

 

дом 3

11.2005

07.2006

Ведущий специалист Территориального отдела

г. __________,

 

 

Управления Федеральной службы по надзору в сфере

ул.10 лет Октября,

 

 

защиты прав потребителей и благополучия человека

дом 98

 

 

по Омской области

 

09.2006

Н/время

Главный специалист-эксперт Управления

г. ________,

 

 

Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав

пр.Фрунзе, дом103А

 

 

потребителей и благополучия человека по Томской

 

 

 

области

 

 

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия:

  1. Государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею;

  2. Государственных наград не имею. В 2006 году награждена ведомственным знаком

отличия «Отличник здравоохранения».

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе

бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их

прежние фамилию, имя, отчество.

 

Степень

родства

 

Фамилия, имя, отчество

 

Год, число, месяц и место рождения

Место работы (наименование и адрес организации), должность

Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

Отец

Петров Петр

10.10.1941

Умер в 1999 году по

хоронен в

 

Николаевич

г. ____, _______ область

г. ________, ___________

область

 

 

 

 

 

Мать

Петрова Нина

01.01.1940

Пенсионерка

г. _________,

 

Ивановна

г. ____, _______ область

 

ул. Ленина,

 

(прежняя фамилия

 

 

д.30, кв. 57

 

Яковлева)

 

 

 

 

 

 

 

 

Сестра

Симонова

20.06.1968

Учитель начальных класс

г.___,__область,

 

Анна

г. ____, _______ область

сов средней школы № 1,

ул. Ленина,

 

Петровна

 

г.__________, ул. Поли-

д.30, кв. 57

 

(прежняя фамилия

 

карпова, дом 4

 

 

Петрова)

 

 

 

 

 

 

 

 

Дочь

Беккер

08.03.1981

Воспитатель

г.___,__область,

 

Елена

г. _______,________ ССР

детского сада № 43,

ул. Мира,

 

Ивановна

 

г. ______, ул.Репина,

д. 25, кв.65

 

(прежняя фамилия

 

дом 15

 

 

Соколова)

 

 

 

 

 

 

 

 

Сын

Иванов

21.08.1986

Студент Томского

г.___,__область,

 

Николай

г. ______,______ область

государственного

ул. Панфилова

 

Игоревич

 

Университета,

д. 1, кВ. 16

 

 

 

г. Томск, пр. Ленина,

 

 

 

 

36

 

 

 

 

 

 

Муж

Иванов

03.04.1960

Индивидуальный

г.___,__область,

 

Игорь

г. _____, ____ область

предприниматель

ул. Панфилова

 

Сергеевич

 

 

д. 1, кВ. 16

 

 

 

 

 

Бывший

Соколов

01.01.1955

Брак расторгнут в

1982 году.

муж

Иван

г. _____, ____ область

Сведений о бывшем

муже не имею.

 

Андреевич

 

Связи с ним не поддер

живаю.

 

 

 

 

 

Других

близких родственников

старше 14 лет

не имею.

 

 

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство Близких родственников, постоянно поживающих за границей не имею. Дочь Беккер Е.И. оформляет документы для выезда на постоянное место жительства в Германию.

_________________________________________________________

Пребывание за границей (когда, где, с какой целью): 1) За границей не пребывала. 2) В 1978 году по туристической путевке была в Италии.

 

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание: 1) военнообязанная, лейтенант медицинской службы. 2) невоеннообязанная.

_________________________________________________________

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи): _634050, Томская область, город Томск, улица Панфилова, дом 1, квартира 16. Фактически проживаю по тому же адресу. Домашний телефон (3822) 52-51-50, рабочий (3822) 52-91-50.

 

18. Паспорт или документ, его заменяющий: паспорт гражданина Российской Федерации 7402 544206 выдан ОМ «Дубравный» УВД Приволжского района гор. Казань 10.01.2004 (код подразделения 042-076).

 

19. Наличие заграничного паспорта: не имею

 

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется):

023-562-456-01

 

21. ИНН (если имеется): 212425846552

 

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе): в 2006 повышала квалификацию по специальности «Эпидемиология» в Российской медицинской академии последипломного образования г. Москва, имею сертификат по специальности «Эпидемиология», имею высшую квалификацию категорию по специальности «Эпидемиология», также в 2007 году повышала квалификацию по направлению «Государственное и муниципальное управление» в Томском государственном университете. Имею навыки работы на персональном компьютере, справочно-правовой системой «_____» и др.

 

23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.

На проведении в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

 

"_____" ______________ 20__ г. Подпись __________________

 

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и

М.П. об учебе оформляемого лица соответствуют документам,

удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам

об образовании и воинской службе.

"_____" ______________ 20__ г. ________________________________________________________

(подпись, фамилия работника кадровой службы)